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Pierre-Etienne GAUTIER,
Psychanalyste Jungien Indépendant


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DÉPRESSION CARACTÉRISÉE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS




DÉPRESSION CARACTÉRISÉE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS
RÉSULTATS COMPARÉS DE 14 ANTIDÉPRESSEURS


Date de publication : 13 Juillet 2016

Chez les enfants et adolescents souffrant un épisode dépressif majeur, la psychothérapie est le traitement de référence. En cas d'échec ou de sévérité particulière, la prescription d'un antidépresseur peut éventuellement être envisagée.

Afin de déterminer le rapport bénéfices - risques des antidépresseurs actuels dans cette indication (traitement de seconde intention de la dépression caractérisée de l'enfant ou l'adolescent), Andrea Cipriani et ses collaborateurs ont effectué une méta-analyse en réseau, ce qui a permis de comparer l'efficacité de 14 antidépresseurs et d'un placebo.

Les résultats de cette analyse internationale, publiés dans The Lancet, "ne montrent pas un bénéfice clair" d'une telle prescription, même si la fluoxétine montre une efficacité supérieure au placebo et est mieux tolérée que d'autres antidépresseurs. Une augmentation du risque suicidaire a également été mise en évidence avec la venlafaxine (les données manquent pour les autres molécules).

En pratique, si un antidépresseur s'avère nécessaire, les auteurs préconisent d'utiliser la fluoxétine (conformément aux recommandations françaises), mais avec prudence et mise en place d'un suivi étroit. Ils appellent aussi à la réalisation d'autres études avec accès aux données individuelles des patients, seul moyen pour évaluer correctement l'effet d'un traitement.

De 0,5 à 6 % des enfants et adolescents seraient confrontés à la dépression
Les troubles dépressifs sont les troubles mentaux les plus fréquents chez les enfants et les adolescents.

D'après les données de l'Inserm mentionnées par l'ANSM en 2008, 0,5 % des enfants et 3 % des adolescents de 13 à 19 ans seraient touchés. Selon une méta-analyse américaine publiée en 2006, les chiffres seraient encore plus importants : 2, 8 % des enfants âgés de 6 à 12 ans seraient concernés, et 5,6 % des adolescents âgés de 13 à 18 ans.

De plus, les auteurs rappellent que cette pathologie reste sous-diagnostiquée et sous-traitée, notamment en raison de symptômes moins typiques que ceux présentés par les adultes (irritabilité, agressivité ou refus scolaire).

La psychothérapie est un traitement souvent efficace. Les antidépresseurs sont éventuellement administrés en seconde intention
En cas de dépression caractérisée, la psychothérapie est le traitement de première intention dont l'efficacité n'est plus à démontrer.

Un traitement antidépresseur peut être envisagé en cas d'échec de la psychothérapie ou pour en faciliter le déroulement, comme le résument les auteurs de la VIDAL Reco "Dépression". Chez les adolescents atteints d'une dépression sévère, ces médicaments peuvent même être utilisés en première intention, "sous une surveillance très étroite du risque suicidaire".

En France, seule la fluoxétine a une AMM pour les enfants et adolescents

En France, seule la fluoxétine bénéficie d'une AMM dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés) d'intensité modérée à sévère en association à un traitement psychothérapeutique chez les patients de moins de 18 ans (à partir de 8 ans), après échec (non réponse) de 4 à 6 séances de psychothérapie.

Méta-analyse en réseau pour hiérarchiser les antidépresseurs et évaluer leur efficacité versus placebo
La fluoxétine est-elle vraiment le seul antidépresseur qui peut avoir un intérêt chez l'enfant ? Parmi les autres antidépresseurs disponibles, lesquels auraient éventuellement un intérêt ou, au contraire, un rapport bénéfices – risques négatif ?

Afin de le vérifier, Andrea Cipriani (chercheur en psychiatrie, Oxford) et ses collaborateurs provenant de 7 autres pays (Chine, USA, Allemagne, Italie, Australie, Pays-Bas... et France) ont effectué une méta-analyse en réseau (comparaison directe et indirecte des effets des antidépresseurs, cf. schéma infra, en utilisant une approche statistique probabiliste, "bayésienne"). Ils ont opté pour cette méthode car les méta-analyses appariées antérieures n'ont pas fourni de résultats clairs sur la hiérarchisation des antidépresseurs disponibles (les nombreuses molécules disponibles n'ont pas souvent été directement comparées).

Pour la première fois, les auteurs de cette méta-analyse ont donc cherché à comparer et à classer l'efficacité de tous les antidépresseurs et du placebo dans le traitement du trouble dépressif majeur chez les enfants et les adolescents à travers l'étude de tous les essais randomisés en double aveugle disponibles.

Les données de tous les essais comparant un antidépresseur avec un placebo ou un autre antidépresseur actif, en monothérapie, par voie orale, dans le traitement du trouble dépressif majeur chez les enfants et les adolescents ont donc été collectées à partir de différentes bases de données disponibles dans le monde : PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Embase, CINAHL, PsycINFO, LILACS, les sites internet des organismes de réglementation et les registres internationaux pour les essais contrôlés randomisés et en double aveugle publiés et non publiés jusqu'au 31 mai 2015.

En cas de dépression résistante, de traitement de moins de 4 semaines ou d'échantillon de moins de 10 patients, les essais ont été exclus de l'analyse.

Au total, 34 essais ont été admis pour l'analyse. Ces essais comportaient les données de 5 260 participants et 14 médicaments antidépresseurs : amitriptyline, citalopram, escitalopram, clomipramine, duloxétine, fluoxétine, imipramine, mirtazapine, paroxétine, sertraline, venlafaxine, désipramine, néfazodone et nortriptyline (trois derniers non commercialisés en France).

La moitié des essais inclus un échantillon recruté en Amérique du Nord et seulement 12 % en Europe.

La durée moyenne du traitement était de 8 semaines (5 à 12), et 82 % des essais (28 sur 34) concernaient des enfants et des adolescents atteints de symptômes dépressifs modérés à sévères.

Le risque de biais a été évalué au moyen de l'outil Cochrane ("risk of bias tool").

Les critères principaux d'évaluation étaient l'efficacité (amélioration des symptômes dépressifs) et la tolérance (arrêt du traitement en raison d'événements indésirables).

Une efficacité décevante par rapport au placebo. Une exception : la fluoxétine
La qualité des résultats a été jugée "très faible dans la plupart des comparaisons effectuées".

La fluoxétine a cependant été significativement plus efficace que le placebo (différence moyenne standardisée -0,51, Intervalle de crédibilité à 95% [ICr] -0,99 à -0,03). A l'inverse, la nortriptyline s'est avérée significativement moins efficace que 7 autres antidépresseurs et qu'un placebo.

Des médicaments parfois mal tolérés, pouvant entraîner des arrêts prématurés du traitement
En terme de tolérance, la fluoxétine fait mieux que la duloxétine ( [OR] 0,31, [ICr] 0,13 à -0,95) ou l'imipramine ( [OR] 0,23, [ICr] -0,04 à -0,78). Le citalopram et la paroxétine se sont avérés significativement mieux tolérés que l'imipramine. Cette dernière a d'ailleurs été significativement moins bien tolérée que le placebo (5,49 ; -1,96 à -20,86) tout comme la venlafaxine (3,19 ; -1,01à -18,70) et la duloxétine (2,80 ; -1,20 à -9,42).

L'imipramine, la venlafaxine et la duloxétine sont les antidépresseurs associés au plus grand nombre d'interruptions du traitement en raison de leurs effets indésirables. Ces interruptions étaient plus fréquentes que chez les patients sous placebo.

Une augmentation du risque suicidaire associée à la prise de venlafaxine ; données manquantes pour d'autres antidépresseurs
Le risque suicidaire doit être pris en compte tout au long de l'évolution de l'épisode dépressif et notamment en cas de mise en route d'un traitement antidépresseur. Ce risque serait plus élevé chez l'enfant et l'adolescent, d'où la nécessité d'une vigilance accrue, en particulier lors des premières semaines du traitement.

L'analyse des auteurs confirme ce risque pour au moins un médicament : ils ont constaté davantage de comportements suicidaires (ou idéations) chez les jeunes sous venlafaxine par rapport aux jeunes sous placebo (OR 0,13 ; 95% [ICr] 0,00 à 0,55) et sous 5 autres antidépresseurs (escitalopram, imipramine, duloxétine, fluoxétine et paroxétine).

Cependant, en raison de l'absence de données fiables pour nombre d'antidépresseurs, ce risque de suicidalité n'a pas pu être évalué pour tous les médicaments car les méthodes utilisées sont insuffisantes dans la plupart des essais. Ces limites sont importantes à prendre en compte lors de l'interprétation des résultats.

Analyse des biais : données de "très faible qualité", besoin de données personnalisées.
En utilisant la méthodologie GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer la qualité des données, les auteurs estiment que cette qualité est "très faible" dans la plupart des comparaisons. De même pour la faible qualité des preuves dans le classement global des traitements en terme d'efficacité et de tolérance.

De plus, l'interprétation de ces résultats reste limitée en raison de l'incertitude entourant ces estimations, mais aussi des biais sélectifs potentiels dus au petit nombre d'essais pour certaines molécules ainsi qu'à la faible taille d'échantillon dans les essais indépendants. Enfin, les auteurs n'ont pas eu accès aux données individuelles des patients, alors que c'est le seul moyen pour évaluer correctement l'effet d'un traitement.

En conclusion : scepticisme sur l'efficacité des antidépresseurs à cet âge, même si la fluoxétine semble présenter un intérêt, en seconde intention
Malgré les biais et limites évoqués ci-dessus, plusieurs résultats sont significatifs : 13 des 14 antidépresseurs étudiés ne semblent pas avoir un rapport bénéfices–risques clairement positif, et la fluoxétine semble éventuellement intéressante, sans qu'il soit possible d'affirmer que cette efficacité est significative sur le plan clinique.

En pratique, le soutien psychologique reste bien entendu la priorité pour prendre en charge une dépression de l'enfant ou de l'adolescent. En cas d'échec, d'impossibilité d'accès à la psychothérapie ou de dépression sévère d'emblée, et lorsqu'un traitement pharmacologique paraît nécessaire, les auteurs estiment, au diapason des recommandations françaises, que la fluoxétine reste la meilleure option à considérer.

La surveillance du risque de suicidalité reste recommandée dans les premières semaines pour toute instauration d'un traitement antidépresseur.


En savoir plus : L'étude objet de cet article


Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, Hetrick SE, Qin B, Whittington C, Coghill D, Zhang Y, Hazell P, Leucht S, Cuijpers P, Pu J, Cohen D1, Ravindran AV, Liu Y, Michael KD, Yang L, Liu L, Xie P. « Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. » Lancet, 8 juin 2016.

Autres études et travaux mentionnés dans cet article :

Mise au point - Le bon usage des antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent, Afssaps (devenue ANSM), janvier 2008
E. Jane Costello, Alaattin Erkanli and Adrian Angold. “Is there an epidemic of child or adolescent depression?”, J Child Psychol Psychiatry. 2006 Dec;47(12):1263-71
En savoir plus sur https://www.vidal.fr/actualites/19722/depression-caracterisee-des-enfants-et-adolescents-resultats-compares-de-14-antidepresseurs/#qhSxZ1rTYXoDKzFm.99



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